Perkataan "keadaan yang sedia ada" dan "prosedur eksperimen" seringkali adalah berita buruk bagi pesakit di AS Kerana, dalam banyak keadaan, pembekal insurans kesihatan sering tidak diperlukan untuk menutup kos yang berkaitan. Artikel ini membantu menjelaskan istilah untuk membantu anda mengelakkan cabaran yang timbul apabila keperluan perubatan anda tidak dilindungi oleh insurans kesihatan anda.
Menentukan Keadaan Pra-Sedia Ada
Keadaan yang sedia ada adalah penyakit perubatan, kecederaan atau keadaan lain yang wujud sebelum tarikh pesakit mendaftar dengan pembekal insurans kesihatan. Kebanyakan syarikat insurans menggunakan salah satu daripada dua definisi untuk mengenal pasti keadaan sedemikian. Di bawah definisi "objektif objektif", keadaan yang sedia ada adalah apa-apa yang mana pesakit telah menerima nasihat atau rawatan perubatan sebelum mendaftar dalam pelan insurans perubatan baru. Di bawah definisi "orang yang bijak" yang lebih luas, keadaan yang sedia ada adalah apa-apa yang gejala hadir dan seseorang yang berhemat akan mendapatkan rawatan. Keadaan yang sedia ada boleh termasuk penyakit serius, seperti kanser; keadaan yang kurang serius, seperti kaki patah; dan juga ubat preskripsi. Terutama, kehamilan adalah keadaan yang sedia ada yang akan dilindungi tanpa menghiraukan rawatan terdahulu.
Walaupun takrifannya agak mudah difahami apabila anda tahu mana yang akan diterapkan pada keadaan anda, ia akan menjadi lebih rumit selepas anda faktor dalam peraturan tambahan mengenai liputan. Menjalani birokrasi bermula dengan pemahaman tentang Akta Kemudahalihan dan Akauntabiliti Insurans Kesihatan (HIPAA), yang menyediakan perlindungan terhad bagi pengguna yang mendaftar dalam rancangan insurans kesihatan kumpulan berkenaan dengan liputan penjagaan kesihatan dan keadaan yang sedia ada.
Pertimbangkan tiga senario berikut.
Senario 1: Menukar Pekerjaan
Yang pertama melibatkan perubahan pekerjaan. Jika anda dilindungi di bawah pelan penjagaan kesihatan majikan anda sebelum dan mengambil pekerjaan dengan majikan baru, pelan insurans kesihatan majikan anda yang baru boleh mengenakan tempoh enam bulan "melihat semula". Pada masa itu, anda mestilah mempunyai "liputan yang boleh dipertanggungjawabkan" tanpa sebarang rehat melebihi 63 hari untuk mendapatkan rawatan segera bagi keadaan yang sedia ada. Liputan boleh kredit termasuk pelan penjagaan kesihatan kumpulan, insurans kesihatan swasta, dan perlindungan COBRA; ia juga boleh merangkumi Medicare atau Medicaid.
Pengiraan liputan yang boleh dipertanggungjawabkan digunakan untuk menentukan sama ada rawatan segera terhadap keadaan sedia ada dan berapa lama pesakit harus menunggu jika mereka tidak lagi layak. Jika, sebagai contoh, anda bekerja untuk majikan terdahulu selama 15 bulan dan mempunyai liputan penjagaan kesihatan yang berterusan dan kemudian berpindah segera kepada majikan baru, anda akan diberi kredit selama 15 bulan dari liputan sebelumnya. Mana-mana keadaan yang sedia ada akan layak mendapat rawatan segera.
Jika, sebaliknya, anda bekerja untuk majikan terdahulu selama 15 bulan, mempunyai liputan penjagaan kesihatan selama 11 bulan dan kemudian menghentikan liputan selama tiga bulan sebelum meneruskannya selama satu bulan, hanya bulan terakhir perlindungan akan dapat dipuji karena pemecahan- dalam liputan lebih lama daripada 63 hari. Di bawah senario ini, liputan penjagaan kesihatan majikan baru boleh menolak rawatan untuk keadaan yang sedia ada selama tempoh 11 bulan. Sesetengah majikan terus menyulitkan isu ini dengan memecah perlindungan penjagaan kesihatan kepada lima kategori tambahan: kesihatan mental, penyalahgunaan bahan, ubat preskripsi, pergigian dan penglihatan. Setiap kategori penjagaan kemudiannya tertakluk kepada tempoh enam bulan penjagaan.
Senario 2: Membeli Insurans Penjagaan Kesihatan Swasta
Dalam senario kedua, jika anda mempunyai liputan penjagaan kesihatan yang ditaja oleh majikan dan mahu atau perlu membeli insurans penjagaan kesihatan swasta (kerana COBRA anda habis, katakan), HIPAA menjamin bahawa syarikat insurans baru akan melindungi keadaan yang sedia ada dengan syarat anda mempunyai penjagaan kesihatan yang berterusan liputan tanpa rehat melebihi 63 hari dalam tempoh 18 bulan yang lalu. (Untuk lebih lanjut mengenai insurans persendirian, baca Pembelian Insurans Kesihatan Swasta .)
Senario 3: Menukar Pembekal Insurans
Di bawah senario ketiga, jika anda mempunyai pelan insurans yang anda beli sendiri yang tidak bergabung dengan majikan anda, anda mungkin menghadapi masalah mencari perlindungan untuk rawatan yang sedia ada jika anda ingin menukar pembekal insurans. Insurans swasta mungkin dapat melihat kembali ke dalam rekod perubatan anda dan menolak untuk melindungi anda walaupun keadaan anda telah dirawat banyak tahun lalu. Perlu diingat bahawa penanggung insurans membuat keuntungan apabila pelanggan mereka tidak sakit, jadi mengambil pelanggan yang berisiko bukanlah kepentingan kewangan terbaik mereka. Dengan ini, jika anda sedang dirawat untuk keadaan perubatan atau mengalami keadaan yang serius pada masa lalu, mencari penanggung insurans baru mungkin menjadi cabaran sebenar.
Prosedur Eksperimen
Walaupun mendapat liputan insurans kesihatan apabila anda mempunyai keadaan yang sedia ada boleh menjadi satu cabaran yang sukar, mendapatkan syarikat insurans untuk membayar rawatan eksperimen kadang-kadang mustahil. Prosedur eksperimen dikategorikan oleh pelbagai definisi.
Sebagai contoh, "tidak diterima umum oleh komuniti perubatan" adalah frasa umum yang digunakan berhubung dengan prosedur eksperimen. Rawatan penyiasatan ini sering merupakan sebahagian daripada usaha untuk membangunkan rawatan dan penawar untuk penyakit serius, seperti kanser. Tetapi mereka sering juga agak mahal, jadi insurer mempunyai insentif kewangan untuk menolak liputan. Rawatan sel stem yang pelbagai adalah contoh jenis prosedur yang boleh termasuk dalam kategori ini.
Untuk mengetahui prosedur mana penyedia penjagaan kesihatan anda mengkategorikan sebagai percubaan, baca maklumat dasar anda. Jika anda tidak dapat mencari butir-butir dalam bahan-bahan yang anda miliki, hubungi pembekal anda dan minta gambaran keseluruhan mengenai polisi perlindungan.
Garisan bawah
Untuk mengelakkan komplikasi yang datang dengan keadaan yang sedia ada, ambil langkah-langkah yang perlu untuk mengekalkan liputan penjagaan kesihatan. Apabila anda menukar pekerjaan, daftar segera untuk perlindungan baru (atau sebaik sahaja syarikat anda membenarkan) untuk mengelakkan rehat lebih daripada 63 hari. Jika anda kehilangan pekerjaan anda, daftar COBRA untuk meneruskan manfaat anda. Sekiranya liputan COBRA anda berakhir sebelum anda mencari majikan baru, membeli insurans kesihatan swasta. Jika semuanya gagal, hubungi pesuruhjaya insurans negeri anda untuk mengetahui mengenai program insurans kolam risiko negeri.
Untuk mendapatkan maklumat lanjut, lihat Pengenalan kepada Insurans: Insurans Kesihatan dan Cari Insurans Kesihatan Selepas Kerja yang Selamat dan Terjangkau .
