Isi kandungan
- Apa itu HMO?
- Bagaimana HMO berfungsi
- PPO vs HMO
- Point-of-Service vs. HMO
Apakah Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan?
Seorang individu yang memerlukan jaminan kesihatan boleh mencari pelbagai pembekal insurans kesihatan dengan ciri-ciri unik. Satu jenis pembekal insurans yang popular di pasaran insurans kesihatan adalah organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO), struktur insurans yang menyediakan liputan melalui rangkaian doktor.
Organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) menyediakan perlindungan insurans kesihatan untuk bayaran bulanan atau tahunan. HMO mengehadkan liputan anggota untuk penjagaan perubatan yang disediakan melalui rangkaian doktor dan penyedia penjagaan kesihatan yang lain yang dikontrakkan kepada HMO. Kontrak-kontrak ini kedua-duanya membenarkan premium lebih rendah daripada insurans kesihatan tradisional-kerana penyedia kesihatan mempunyai kelebihan untuk mempunyai pesakit yang diarahkan kepada mereka-tetapi mereka juga menambah sekatan tambahan kepada anggota HMO.
Apabila membuat keputusan sama ada untuk memilih pelan insurans HMO, anda harus mengambil kira kos premium, kos luar poket, apa-apa keperluan yang anda mungkin ada untuk rawatan perubatan khusus, dan sama ada penting untuk anda mempunyai penyedia penjagaan utama anda sendiri.
Takeaways Utama
- Organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) adalah rangkaian atau organisasi yang menyediakan liputan insurans kesihatan untuk bayaran bulanan atau tahunan. HMO terdiri daripada sekumpulan penyedia insurans perubatan yang menghadkan perlindungan kepada rawatan perubatan yang diberikan melalui doktor dan penyedia lain yang di bawah kontrak ke kontrak HMO. Kontrak ini membolehkan premium menjadi lebih rendah - kerana penyedia penjagaan kesihatan mempunyai kelebihan untuk mempunyai pesakit yang diarahkan-tetapi mereka juga menambah sekatan tambahan kepada ahli HMO. Rancangan HMO menghendaki peserta terlebih dahulu menerima perkhidmatan rawatan perubatan dari pembekal yang diberi tugas yang dikenali sebagai doktor penjagaan primer (PCP). Organisasi penyedia yang dilaburkan (PPO) dan pelan perkhidmatan (POS) adalah dua jenis pelan penjagaan kesihatan yang merupakan alternatif kepada HMO.
Bagaimana HMO berfungsi
HMO adalah entiti awam atau swasta yang dianjurkan yang menyediakan perkhidmatan kesihatan asas dan tambahan kepada para pelanggannya. Organisasi ini menjamin jaringan penyedia kesihatannya dengan memasuki kontrak dengan doktor penjagaan primer, kemudahan klinikal, dan pakar. Entiti perubatan yang memasuki kontrak dengan HMO dibayar yuran yang dipersetujui untuk menawarkan pelbagai perkhidmatan kepada pelanggan HMO. Pembayaran yang dipersetujui membolehkan HMO menawarkan premium yang lebih rendah daripada jenis-jenis pelan insurans kesihatan yang lain sambil mengekalkan penjagaan yang berkualiti tinggi dari rangkaiannya.
Peraturan untuk pelanggan HMO
Pelanggan HMO membayar premium bulanan atau tahunan untuk mengakses perkhidmatan perubatan dalam rangkaian penyedia organisasi, tetapi mereka adalah terhad untuk menerima penjagaan dan perkhidmatan mereka daripada doktor dalam rangkaian HMO. Walau bagaimanapun, beberapa perkhidmatan luar rangkaian, termasuk penjagaan kecemasan dan dialisis, boleh dilindungi di bawah HMO.
Selain itu, mereka yang diinsuranskan di bawah HMO mungkin terpaksa tinggal atau bekerja di kawasan rangkaian pelan untuk layak mendapat liputan. Dalam kes di mana pelanggan mendapat penjagaan segera semasa keluar dari rantau rangkaian HMO, HMO boleh menampung perbelanjaan. Tetapi pelanggan HMO yang menerima penjagaan bukan darurat, penjagaan di luar rangkaian perlu membayar untuknya.
Sebagai tambahan kepada premium yang rendah, biasanya terdapat rendah atau tiada potongan dengan HMO. Sebaliknya, organisasi mengenakan jumlah yang dikenali sebagai bayaran bersama (co-payment), untuk setiap lawatan klinikal, ujian, atau preskripsi. Co-membayar dalam HMO biasanya biasanya rendah, $ 5, $ 10, atau $ 20 setiap perkhidmatan-dengan itu mengurangkan perbelanjaan keluar-poket dan membuat rancangan HMO mampu untuk keluarga dan majikan.
Peranan doktor penjagaan primer
Pihak yang diinsuranskan mesti memilih doktor penjagaan primer (PCP) dari rangkaian penyedia penjagaan kesihatan tempatan di bawah pelan HMO. Doktor penjagaan primer biasanya merupakan titik pertama kenalan individu untuk semua isu berkaitan kesihatan. Ini bermakna seseorang yang diinsuranskan tidak dapat melihat pakar tanpa terlebih dahulu menerima rujukan dari PCP mereka.
Walau bagaimanapun, beberapa perkhidmatan khas, seperti pemeriksaan mamogram, tidak memerlukan arahan. Pakar yang biasanya PCP merujuk kepada ahli yang diinsuranskan berada dalam liputan HMO, jadi perkhidmatan mereka dilindungi di bawah pelan HMO selepas pembayaran dibuat. Jika doktor penjagaan utama meninggalkan rangkaian, pelanggan akan diberitahu dan dikehendaki memilih PCP lain dari dalam pelan HMO.
Pertubuhan Penyedia Pilihan (PPO) vs HMO
Organisasi penyedia pilihan (PPO) adalah pelan penjagaan kesihatan di mana profesional dan kemudahan kesihatan memberi perkhidmatan kepada pelanggan yang berlanggan pada kadar yang dikurangkan. Pembekal perubatan dan penjagaan kesihatan PPO dipanggil penyedia pilihan.
Peserta PPO bebas menggunakan perkhidmatan mana-mana pembekal dalam rangkaian mereka. Penjagaan dari luar rangkaian boleh didapati, tetapi kosnya lebih tinggi kepada yang diinsuranskan. Berbeza dengan PPO, rancangan HMO mengharuskan peserta menerima layanan penjagaan kesihatan dari penyedia yang ditetapkan. Rancangan PPO biasanya telah dipotong; HMOs biasanya tidak.
Kedua-dua program membenarkan perkhidmatan pakar. Walau bagaimanapun, doktor penjagaan primer yang ditetapkan mesti memberikan rujukan kepada pakar di bawah pelan HMO. Rancangan PPO adalah yang tertua dan-disebabkan oleh kelenturan mereka dan kos yang agak rendah daripada poket-telah menjadi pelan penjagaan kesihatan terurus yang paling popular. Walau bagaimanapun, yang telah berubah, rancangan telah mengurangkan saiz rangkaian pembekal mereka dan mengambil langkah-langkah lain untuk mengawal kos.
Point-of-Service (POS) vs HMO
Pelan perkhidmatan titik (POS) adalah seperti HMO kerana ia memerlukan pemegang polisi untuk memilih doktor penjagaan primer dalam rangkaian dan mendapatkan rujukan dari doktor itu jika mereka mahu rancangan itu untuk menampung perkhidmatan pakar. Pelan titik perkhidmatan juga seperti PPO kerana ia masih menyediakan liputan untuk perkhidmatan luar rangkaian, tetapi pemegang polisi perlu membayar lebih banyak untuk perkhidmatan tersebut daripada jika mereka menggunakan pembekal dalam rangkaian.
Walau bagaimanapun, pelan POS akan membayar lebih kepada perkhidmatan luar rangkaian jika pemegang polisi mendapat rujukan daripada doktor penjagaan utama mereka daripada jika mereka tidak mendapatkan rujukan. Premium untuk pelan POS jatuh di antara premium yang lebih rendah yang ditawarkan oleh HMO dan premium yang lebih tinggi dari PPO.
Pelan POS memerlukan peminjam untuk membuat pembayaran bersama, tetapi pembayaran dalam rangkaian biasanya hanya $ 10 hingga $ 25 setiap pelantikan. Rancangan POS juga tidak mempunyai deductible untuk perkhidmatan dalam rangkaian, yang merupakan kelebihan yang signifikan terhadap PPOs.
Juga, rancangan POS menawarkan liputan seluruh negara, yang memberi manfaat kepada pesakit yang sering berkunjung. Kelemahannya ialah deduktibles di luar rangkaian cenderung tinggi untuk rancangan POS, jadi pesakit yang menggunakan perkhidmatan luar rangkaian akan membayar kos penjagaan penuh dari saku sehingga mereka mencapai deductible pelan. Walau bagaimanapun, pesakit yang tidak pernah menggunakan perkhidmatan luar rangkaian perkhidmatan POS mungkin lebih baik dengan HMO kerana premiumnya yang lebih rendah.
