Apakah Nisbah Kos Perubatan (MCR)?
Nisbah kos perubatan adalah perbandingan kos penjagaan kesihatan syarikat insurans kesihatan untuk pendapatannya. Nisbah kos perubatan adalah salah satu daripada beberapa indikator kedudukan kewangan penanggung insurans. Ia digunakan oleh semua syarikat penjagaan kesihatan utama untuk menentukan bahawa mereka mematuhi peraturan dan memenuhi keperluan fiskal mereka.
Ia juga dikenali sebagai nisbah rawatan perubatan, nisbah kerugian perubatan, dan nisbah manfaat perubatan.
Nisbah Kos Perubatan (MCR) Dijelaskan
Syarikat insurans kesihatan bekerja dengan mengumpul premium daripada pelanggan mereka, atau pihak yang diinsuranskan. Kadang-kadang premium ini datang terus dari individu yang diinsuranskan, tetapi lebih sering mereka datang dari pelan yang ditaja oleh majikan di mana seorang pekerja individu hanya perlu membayar sebahagian daripada premium insurans kesihatan tahunan.
Syarikat penjagaan kesihatan mengekalkan dana ini sehingga tuntutan perubatan difailkan. Tuntutan ini boleh timbul dari lawatan ke pejabat doktor, hospital atau kemudahan rawatan perubatan lain dan untuk sebab-sebab yang berbeza dari penyakit ke prosedur perubatan yang dipilih. Mereka juga meliputi preskripsi, dan dalam beberapa keadaan, perkhidmatan tele-kesihatan.
Nisbah kos perubatan harus 85% atau kurang untuk menunjukkan kesihatan kewangan untuk pelan majikan yang lebih besar dan 80% untuk majikan yang lebih kecil dan rancangan individu. Ini menunjukkan bahawa penanggung insurans kesihatan menghabiskan 85% daripada pendapatannya yang membayar kos penjagaan kesihatan, dan meletakkan 15% ke atas kos bukan perubatan seperti keuntungan, perbelanjaan overhead dan melabur semula ke syarikat untuk rancangan yang lebih besar. Untuk rancangan yang lebih kecil dan individu, nisbahnya harus 80% dan 20% (kadang-kadang dikenali sebagai peraturan 80/20).
Bagaimana Menghitung Nisbah Kos Perubatan
Pengiraan yang digunakan untuk menentukan nisbah adalah kos tuntutan perubatan yang dibayar serta perbelanjaan yang diselaraskan, yang kemudian dibahagikan dengan jumlah premium yang dikumpulkan. Angka ini dilaporkan setiap tahun kepada Setiausaha Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia.
Sebarang laporan yang menunjukkan had dilampaui mesti disokong dengan menyokong laporan atau bukti rebat kepada pelanggan. Keperluan untuk rebat adalah agak baru dan telah ditulis dalam peraturan apabila Akta Penjagaan Mampu (ACA) ditandatangani oleh Presiden Barack Obama.
Akta Penjagaan Terjangkau dan Nisbah Kos Perubatan
Seorang pembawa insurans kesihatan yang membayar $ 8 dalam tuntutan untuk setiap $ 10 dalam premium yang dikutip mempunyai nisbah kos perubatan sebanyak 80%. Di bawah Akta Penjagaan Mampu, pembawa insurans kesihatan diberi mandat untuk memperuntukkan sebahagian besar premium kepada perkhidmatan klinikal dan peningkatan kualiti penjagaan kesihatan. Penyedia insurans kesihatan dikehendaki mengalihkan 80% premium kepada tuntutan dan aktiviti yang meningkatkan kualiti penjagaan dan menawarkan lebih banyak nilai kepada peserta pelan.
Sekiranya penanggung insurans gagal membelanjakan 80% yang diperlukan untuk kos penjagaan kesihatan, ia perlu rebat lebihan dana kepada pengguna. Sebagai contoh sejarah, pengangkut ACA mengagihkan rebat berjumlah $ 469 juta kepada pengguna pada tahun 2015. Daripada jumlah itu, syarikat insurans Florida membayar lebih daripada $ 59 juta, dan syarikat penerbangan Minnesota tidak mempunyai rabat.
