Apakah Maksimum Out-of-Pocket?
Maksud maksimum maksima? Nombor ini-juga dikenali sebagai had luar poket- adalah yang paling pemegang polisi insurans kesihatan akan membayar setiap tahun untuk perbelanjaan penjagaan kesihatan yang dilindungi. Had ini membantu pemegang risiko mengawal risiko dengan membatasi bahagian kos penjagaan kesihatan mereka. Ia juga membantu penanggung insurans mengawal risiko dengan membuat pemegang polisi bertanggungjawab untuk sebahagian daripada kos penjagaan kesihatan mereka.
Selepas pemegang polisi memenuhi maksimum maksima, syarikat insurans kesihatan membayar 100% perbelanjaan penjagaan kesihatan yang dibenarkan. Ini membantu individu mengelakkan masalah kewangan utama yang berkaitan dengan kos penjagaan kesihatan yang tinggi pada tahun-tahun ketika mereka memerlukan banyak rawatan.
Maksimum Out-of-Pocket Dijelaskan
Premium insurans kesihatan tidak dikira dengan maksimum maksima. Anda juga tidak mengenakan caj tagihan untuk perkhidmatan yang anda terima daripada penyedia di luar rangkaian.
Selain itu, kos yang tidak dianggap sebagai perbelanjaan yang dilindungi tidak pergi ke arah maksimum yang keluar dari poket. Contohnya, jika pihak yang diinsuranskan membayar $ 2, 000 untuk pembedahan elektif yang tidak dilindungi, jumlah tersebut tidak akan dikira maksima. Ini bermakna bahawa pemegang polisi boleh membayar lebih daripada had luar poket pada tahun tertentu.
Walau bagaimanapun, deductibles, copayments, dan coinsurance semuanya dikira dengan maksimum di luar saku di bawah Akta Penjagaan Mampu (ACA). Untuk tahun 2020, maksimum maksima adalah $ 8, 150 untuk individu dan $ 16, 300 untuk keluarga. Had ini meningkat daripada $ 7, 900 dan $ 15, 600, masing-masing untuk 2019.
Pelan insurans kesihatan gangsa dan insurans kesihatan Pasaran Kesihatan mempunyai premium bulanan yang lebih rendah dan had yang lebih tinggi daripada poket. Rancangan emas dan platinum, yang mempunyai premium bulanan yang lebih tinggi, biasanya mempunyai had kurang dari saku.
Walau bagaimanapun, individu dan keluarga berpendapatan rendah mungkin memenuhi syarat untuk mendapatkan maksimum maksimum yang dikurangkan melalui diskaun Pengurangan Perkongsian Kos. Untuk layak, anda mesti memenuhi keperluan pendapatan dan mendaftar dalam pelan Marketplace dalam kategori perak.
Out-of-Pocket Maksimum vs Deductible
Sebilangan besar poket berbeza daripada deduktif pelan. Jumlah yang anda bayar untuk perkhidmatan dilindungi pergi ke deductible anda terlebih dahulu. Itulah jumlah yang perlu anda bayar sebelum insurans anda bermula.
Sebaik sahaja anda memenuhi deductible, anda mungkin bertanggungjawab untuk peratusan kos yang dilindungi (dipanggil insurans bersama). Bayaran ini membantu anda memenuhi maksimum poket anda. Sebaik sahaja anda mencapai jumlah tersebut, pelan insurans membayar 100% daripada perbelanjaan yang dilindungi.
Bagaimana Had Out-of-Pocket berfungsi
Berikut adalah contoh cara kerja maksima di luar poket. Katakan maksimum poket anda ialah $ 6, 000, deductible anda adalah $ 4, 500, dan coinsurance anda adalah 40%.
Sebaliknya, perbelanjaan tahunan anda dihadkan pada $ 6, 000. Anda telah membayar $ 4, 500, jadi anda hanya membayar $ 1, 500 dari baki $ 5, 500. Syarikat insurans mengambil baki $ 4, 000. Jumlah kos anda untuk pembedahan ialah $ 6, 000, dan lawatan susulan anda dengan doktor dalam rangkaian anda telah dibayar sepenuhnya oleh insurans anda kerana anda telah memenuhi maksimum maksimal untuk tahun ini.
