Isi kandungan
- Medicare: Rancangan Jalan
- Perkhidmatan Biasanya Tidak Dilindungi
- Apa maksud anda?
- Kesalahan Insurans Lain
- Garisan bawah
Menavigasi liputan insurans kesihatan adalah tugas yang besar. Pengguna umumnya tidak mengatakan di mana perkhidmatan diberikan, perkhidmatan mana yang dilindungi, dan berapa banyak mereka akhirnya akan bertanggungjawab untuk membayar. Ia bukan senario yang tidak biasa yang meminta doktor untuk mendapatkan perkhidmatan, pesakit mengikut arahan doktor, insurans membayar hanya sebahagian atau tidak sama sekali, dan pesakit dibiarkan memegang beg itu-dan bilnya.
Senario lain yang lain: Seorang pesakit memanggil doktor untuk meminta harga ujian atau rawatan tertentu, hanya untuk diberitahu harga tidak diketahui. Atau peserta pelapor memanggil penanggung insurans kesihatannya untuk meminta yuran adat untuk perkhidmatan-untuk menentukan berapa banyaknya yang akan dilindungi-hanya untuk diberitahu "ia bergantung." Tidak seorang pun akan masuk ke kedai elektronik tempatan dan membeli TV tanpa diberitahu harga, tetapi dalam rawatan perubatan, ini pada dasarnya apa yang diharapkan oleh pesakit.
Untuk bersikap adil, syarikat insurans kesihatan, yang secara tradisinya dikenali sebagai penjaga pintu untuk penjagaan kesihatan, telah mengiktiraf ini dan dalam beberapa tahun kebelakangan ini telah berusaha untuk meningkatkan ketelusan harga. Walaupun usaha ini, terdapat banyak perangkap yang berkaitan dengan perlindungan insurans kesihatan. Belajar cara menavigasi di sekeliling ini harus membuat pengguna penjagaan kesihatan yang lebih berpendidikan. Inilah perkhidmatan yang ditolak oleh kebanyakan penanggung insurans dan melihat bagaimana anda boleh mendapatkan perkara yang dilindungi yang pada mulanya boleh dinafikan.
Takeaways Utama
- Insurans kesihatan biasanya meliputi kebanyakan lawatan doktor dan hospital, ubat preskripsi, penjagaan kesihatan, dan peralatan perubatan. Insurans kesihatan yang paling tidak akan meliputi prosedur elektif atau kosmetik, rawatan kecantikan, penggunaan ubat luar label atau teknologi baru. Jika liputan kesihatan ditolak, pemegang polisi boleh merayu untuk pengecualian atau elaun berdasarkan keadaan dan prognosis individu.
Medicare: Rancangan Jalan
Medicare memberikan pandangan yang paling mendalam tentang faedah yang dilindungi untuk pengguna. Sistem Medicare adalah sistem insurans kesihatan federal yang diberikan terutamanya kepada warga AS berusia 65 tahun ke atas. Secara umum, asas untuk semua reka bentuk manfaat insurans kesihatan adalah sistem Medicare. Banyak pelan insurans kesihatan komersial merangka manfaat asas selepas manfaat yang diberikan kepada penerima Medicare.
Fokus adalah kesihatan dan kesejahteraan dan bukannya penyakit; Peperiksaan fizikal tahunan tidak dilindungi sepenuhnya oleh Medicare dan rawatan untuk penyakit yang teruk juga biasanya memerlukan pembayaran bersama atau pembayaran bersama. Selepas reka bentuk pelan asas ditetapkan untuk insurans kesihatan komersial, faedah lain ditambah bergantung kepada keperluan penaja pelan-contohnya, majikan.
Untuk memahami asas-asas apa yang dilindungi di bawah rancangan Medicare, anda boleh melayari laman webnya. Medicare bukan sistem "pendatang awal"; oleh itu, kebanyakan teknologi baru biasanya tidak dilindungi sama sekali-atau tidak dilindungi dengan mantap seperti teknologi lain yang lebih lama. Contohnya adalah stent menonjol dadah berbanding stent telus-logam dalam prosedur jantung atau penggantian pinggan seramik berbanding dengan logam tradisional. Lebih mudah mendapatkan liputan untuk prosedur yang terbukti dan bukannya yang berpotensi dianggap sebagai "prosedur ujian." Begitu juga, ujian makmal tertutup seringkali tertinggal teknologi terkini; Contohnya adalah ujian Pap ThinPrep.
Perkhidmatan Biasanya Tidak Dilindungi
Walaupun setiap pelan manfaat berbeza, bergantung kepada keperluan penaja, dan bergantung kepada peraturan negeri (setiap negeri mempunyai komisen insurans sendiri), terdapat perkhidmatan yang biasanya tidak dilindungi oleh kebanyakan pelan insurans kesihatan.
Prosedur kosmetik
Banyak perkhidmatan yang meningkatkan penampilan luar seseorang, seperti pembedahan plastik dan beberapa prosedur dermatologi, sering tidak diliputi oleh rancangan biasa. Menariknya, kerana pengguna memilih prosedur ini, terdapat ketelusan harga yang hebat untuk mereka. Pengguna yang mahukan pembuangan rambut laser boleh menghubungi mana-mana pembekal dan setiap orang akan dapat dengan segera memetik harga.
Rawatan kesuburan
Kos ini biasanya tidak dilindungi oleh insurans kesihatan, walaupun penanggung insurans kesihatan perlu membayar semua ujian yang diperlukan untuk membuat diagnosis ketidaksuburan. Walau bagaimanapun, ini adalah salah satu kawasan rawatan yang berbeza di antara negeri.
Preskripsi di luar label
Ubat-ubatan preskripsi diuji dan diluluskan untuk gangguan tertentu, seperti penyakit autoimun. Kadang-kadang, ubat-ubatan ini boleh ditetapkan untuk gangguan yang tidak disenaraikan di "label". Dalam sesetengah kes, syarikat insurans mungkin menolak untuk membayar penggunaan luar label ini.
Teknologi baru dalam produk atau perkhidmatan
Meliputi kos ini sering berlaku dengan perlahan, terutamanya jika teknologi tidak menunjukkan faedah tambahan untuk peningkatan kos. Syarikat-syarikat perubatan ditugaskan untuk membuktikan bahawa ubat, produk, atau ujian baru memberikan faedah yang boleh diukur kepada pengguna supaya kos itu akan meningkatkan kadar kematian atau morbiditi (pada asasnya, menyelamatkan nyawa atau mengurangkan kesihatan yang tidak baik). Oleh kerana Medicare bukanlah peneraju teknologi baru, pelan insurans lain umumnya mengikuti dan menunggu lebih banyak data sebelum memasukkannya dalam manfaat yang dilindungi.
Apa maksud anda?
Walaupun terdapat perkhidmatan yang tidak biasanya dilindungi, terdapat "kes-kes khas" di mana syarikat insurans membuat pengecualian dan meliputi perkhidmatan ini. Walau bagaimanapun, dalam banyak keadaan di mana perkhidmatan tidak dilindungi, terdapat beberapa tindakan tindakan lain yang boleh diambil oleh pengguna.
Dapatkan perlindungan untuk teknologi baru
Dalam kes di mana teknologi baru memberikan manfaat tambahan berbanding teknologi lama, pengguna mencuba beberapa perkara untuk mendapatkan syarikat insurans untuk membayar. Banyak syarikat insurans memerlukan doktor untuk "membuktikan" mengapa prosedur atau produk yang lebih mahal lebih bermanfaat. Di samping itu, syarikat insurans boleh membayar jumlah tertentu untuk prosedur dan pesakit boleh membayar perbezaan untuk mendapatkan teknologi baru - dengan kata lain, liputan sebahagian boleh didapati. Langkah pertama dalam proses ini adalah untuk membincangkan liputan dengan syarikat insurans, menentukan apa yang akan dilindungi, dan mengadakan perjanjian dengan doktor untuk jumlah kos dan apa yang perlu dibayar oleh anda.
Dapatkan perlindungan untuk ubat baru
Banyak ubat atau perkhidmatan baru yang diperkenalkan di pasaran menjalani ujian untuk menguji faedah atau kegunaan tambahan. Pengguna boleh cuba mendapatkan salah satu daripada percubaan dan mendapatkan perkhidmatan atau produk sebagai sebahagian daripada percubaan. Walau bagaimanapun, walaupun setiap percubaan direka dengan cara yang berbeza, ramai yang mempunyai sekumpulan peserta yang menerima "plasebo, " rawatan palsu, sehingga anda tidak dijamin obat atau layanan. Pakar anda harus dapat membantu anda mempelajari sebarang percubaan yang tersedia kerana Pentadbiran Makanan dan Dadah (FDA) memerlukan penyenaraian percubaan ubat.
Membeli pelan pelan insurans
Syarikat insurans kesihatan menyediakan pilihan kepada orang yang diinsuranskan untuk membeli pelumba, ciri dasar ditambah, untuk faedah tertutup tertentu. Walau bagaimanapun, penunggang ini boleh mahal dan mungkin tidak boleh dibeli untuk semua rawatan.
Rayuan penafian
Orang yang dilindungi boleh bertanding dengan syarikat insurans. Setiap syarikat insurans dikehendaki menyediakan orang yang diinsuranskan dengan prosedur yang diperlukan untuk membuat rayuan. Di samping itu, jika proses rayuan mengakibatkan penafian yang lain, pengguna yang diinsuranskan boleh merayu kepada pesuruhjaya insurans negeri untuk mengkaji semula kes itu. Proses ini boleh agak panjang tetapi sering tanpa kos kepada orang yang diinsuranskan.
Rancangan penjagaan terurus mempunyai peraturan mengenai penggunaan penjagaan dalam rangkaian berbanding penjagaan luar yang mesti diikuti untuk memastikan perkhidmatan tersebut dilindungi.
Kesalahan Insurans Lain
Sesetengah pejabat doktor akan membantu pengguna menavigasi maze insurans untuk menentukan liputan. Walau bagaimanapun, sebagai pengguna, ia sentiasa bijak untuk bercakap terus dengan syarikat insurans untuk mengesahkan bahawa prosedur telah dilindungi. Secara frustrasi, syarikat insurans kadang-kadang akan menolak untuk bercakap dengan ahli yang diinsuranskan dan hanya bercakap dengan pejabat doktor. Tetapi kegigihan secara amnya akan dibayar.
Terdapat banyak kesulitan lain bagi pengguna insurans yang perlu diberi perhatian. Antara yang paling biasa ialah:
- Pra-kelulusan: Banyak pelan insurans memerlukan pra-kelulusan atau kebenaran terlebih dahulu untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan tertentu, seperti pembedahan atau hospital. Anda atau doktor anda mesti menghubungi syarikat insurans sebelum anda menerima penjagaan untuk mendapat kebenaran; jika anda tidak, perkhidmatan itu tidak boleh dilindungi oleh insurans anda. Dalam rangkaian berbanding rangkaian: Banyak pelan insurans, seperti organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMOs), direka dengan doktor dan kemudahan dalam rangkaian. Penyedia dalam rangkaian ini sering mempunyai kontrak yang dirundingkan dengan syarikat insurans untuk membayar harga yang dipersetujui untuk pelbagai perkhidmatan. Ia juga penting untuk memastikan semua komponen untuk prosedur dilindungi. Semak, sebagai contoh, bukan sahaja seorang pakar bedah dan hospital berada dalam rangkaian, tetapi juga pakar anestesi. Dan pastikan ujian dihantar ke makmal dalam rangkaian atau pilihan. Kos ubat preskripsi: Kos dan liputan ubat preskripsi berbeza-beza, bergantung pada format rancangan. Formula, yang biasanya terdapat di laman web penanggung insurans kesihatan, perincian dadah lebih murah melalui status peringkat mereka (harga meningkat dari peringkat 1 hingga peringkat 3-dan kadang-kadang tier 4), pengganti, atau versi generik ubat-ubatan. Juga, beberapa ubat khusus, seperti ubat suntikan, mungkin memerlukan pra-kelulusan tambahan sebelum syarikat insurans akan membayar untuknya.
Garisan bawah
Memahami dan bekerja dalam garis panduan insurans kesihatan adalah kompleks. Banyak syarikat menyediakan ahli dengan akses kepada sejumlah besar maklumat di laman web yang selamat. Maklumat ini boleh membantu ahli memilih doktor atau kemudahan, mengkaji formulanya ubat, dan mempelajari maklumat penting lain. Tetapi untuk memahami apa manfaat tertutup, mengadakan perbincangan secara langsung dengan wakil insurans adalah tindakan terbaik. Oleh kerana peratusan yang lebih tinggi dari kos penjagaan kesihatan ditolak kepada ahli pelan insurans, semakin banyak keputusan "belanja" juga perlu dibuat oleh ahli.
