Sekiranya anda berbelanja untuk rancangan Medicare Advantage, anda mungkin mencari ulasan Kesihatan Clover. Dengan Medicare Advantage, juga dikenali sebagai Medicare Part C, syarikat swasta kontrak dengan Medicare untuk menyediakan pelanggan dengan Medicare Bahagian A dan B manfaat dan biasanya liputan preskripsi ubat melalui organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO), organisasi penyedia pilihan (PPO), bayaran swasta pelan perkhidmatan (PFFS) atau pelan perubatan simpanan Medicare (MSA). Semanggi adalah PPO yang menawarkan pelan Medicare Advantage premium yang rendah di mana pemegang polisi tidak mempunyai copay untuk doktor penjagaan primer dan copay $ 15 untuk pakar, dan di mana penyedia out-of-network diwajibkan untuk merawatnya dalam situasi kecemasan. Mereka juga mendapat bantuan tambahan menguruskan kesihatan mereka daripada pengamal jururawat dan pekerja sosial.
Awal tahun ini, Pusat AS untuk Medicare dan Medicaid Services, sebuah bahagian dari Jabatan Kesihatan Amerika Syarikat dan Perkhidmatan Manusia, didenda Kesihatan Clover $ 106, 095 untuk beberapa aktiviti pemasaran yang mengelirukan pada tahun 2016 tahun pendaftaran tahun pendaftaran yang berlaku pada akhir tahun 2015.
Berikut adalah pandangan yang ditawarkan oleh Clover, mengapa ia didenda dan bagaimana persembahan syarikat diterangkan dalam strategi pemasarannya untuk tempoh pendaftaran tahunan 2017, yang berlangsung pada 7 Disember 2016.
Bagaimana Clover Differs dari Other Medicare Advantage Plans
Clover adalah permulaan teknologi penjagaan kesihatan yang diasaskan pada tahun 2014 yang direka untuk meningkatkan hasil pesakit dan menjimatkan wang melalui analisis data. Pada September 2015, Clover memberitahu "Fortune" bahawa "pada separuh pertama tahun ini, anggotanya mempunyai hampir 50% kemasukan hospital yang kurang dan kemasukan kemasukan hospital sebanyak 34% daripada purata kumpulan pesakit Medicare di kawasan New Jersey yang berfungsi." Clover menggunakan data yang sudah ada pembekal insurans dan menganalisis tuntutan dan keputusan ujian pesakit untuk mengenal pasti masalah yang berpotensi dan melakukan sesuatu untuk memastikan pesakit lebih sihat.
Jika notis syarikat, sebagai contoh, bahawa pesakit belum mengisi ubat penting baru-baru ini, salah seorang pengamal jururawat atau pekerja sosial mungkin menghubungi pesakit dan bercakap dengannya tentang apa yang sedang berlaku. Clover bertujuan untuk menjimatkan wang dengan menjaga pelanggannya keluar dari hospital dan dengan menguruskan penyakit kronik yang lebih baik seperti diabetes jenis 2, penyakit paru-paru obstruktif kronik dan kegagalan jantung kongestif. Apabila syarikat itu menyimpan wang, ia dapat menjimatkan simpanan tersebut kepada pengguna dalam bentuk premium yang lebih rendah.
Syarikat menjanjikan lawatan penjagaan primer percuma, tidak ada rujukan yang diperlukan untuk melihat pakar, lebih banyak pilihan dalam doktor, preskripsi dan liputan penglihatan, dan keahlian gim. Ia mengatakan pelanggan akan mempunyai pasukan penjagaan peribadi yang termasuk pengamal jururawat, pembantu perubatan dan orang lain yang akan melawat mereka di rumah untuk memeriksa mereka antara lawatan doktor. Wakil-wakil perkhidmatan pelanggan disediakan untuk membantu para pelanggan memilih doktor yang tepat, menjadualkan temujanji dan pengangkutan yang selamat kepada pelantikan mereka.
Pasaran sasaran Clover adalah pesakit tua dan berpenghasilan rendah. Untuk 2017, rancangan Clover hanya terdapat di sembilan daerah New Jersey: Bergen, Monmouth, Essex, Mercer, Somerset, Union, Passaic, Hudson dan Atlantik.
Kenapa Clover Fined?
Denda Clover dari Pusat AS untuk Medicare dan Medicaid Services (CMS) didasarkan pada beberapa hal:
- dengan palsu mendakwa bahawa penyedia dan kemudahan di luar jaringan yang terlibat dalam Medicare akan diminta untuk menerima pelanggan Clover tidak termasuk di laman webnya semua pengajar maklumat yang diperlukan untuk membuat keputusan yang dimaklumkan mengenai pilihan Medicare mereka untuk memperbaiki penyataan yang mengelirukan setelah beberapa pemberitahuan dari CMS dan dengan palsu mendakwa kepada CMS bahawa ia telah membuat semua perubahan yang diperlukan, yang CMS ditemui semasa operasi pembeli rahsia
Menurut CMS, Clover tidak membetulkan masalah sehingga selepas tempoh pendaftaran terbuka berakhir, dan CMS menerima banyak aduan pada bulan Januari dan Februari dari pelanggan yang dinafikan faedah luar jaringan yang dijanjikan oleh Clover kepada mereka. CMS memberikan pelanggan yang mengadu peluang untuk mendaftar dalam pelan yang berbeza.
CMS juga dikenakan Clover dengan tidak memberitahu pelanggan apabila mereka meninggalkan laman web Clover untuk pergi ke laman web luaran, dan dengan pelanggan yang berpotensi mengelirukan mengenai sumber anugerah yang diterima oleh syarikat.
"Setiap pesakit Medicare mewakili $ 10K hasil premium dan dengan itu setiap daerah yang memasuki Semanggi adalah peluang pendapatan $ 100 juta - angka yang mengejutkan bahawa ia mempunyai beberapa persamaan sekarang (contohnya Apple, Exxon, AT & T, Verizon), " tulis Abhas Gupta, seorang kapitalis teroka yang syarikatnya, Wildcat Venture Partners, menyediakan pembiayaan Siri B kepada Clover.
Adakah Clover Berubah Pemasarannya?
Berdasarkan pemeriksaan menyeluruh laman web syarikat, Clover nampaknya telah membetulkan masalah CMS yang dikenal pasti tahun lalu. Syarikat itu mempunyai beberapa penafian di bahagian bawah setiap halaman, salah satunya menyatakan, "Penyedia out-of-network / tidak berkontrak tidak berkewajiban memperlakukan anggota Clover, kecuali dalam situasi kecemasan." Pernyataan yang sama ini muncul di 2017 Clover merancang dokumen penerangan. Dokumen-dokumen ini ditulis dalam bahasa Inggeris biasa dan mengandungi carta berguna yang menunjukkan setiap ciri utama pelan.
Apabila pengguna mengklik pautan di laman web Clover yang pergi ke tapak lain, mereka akan melihat tetingkap pop timbul yang mengatakan, "Anda kini meninggalkan Laman Web Kesihatan Clover. Maklumat yang anda akan akses disediakan oleh organisasi atau vendor lain. Jika anda tidak berhasrat untuk meninggalkan laman web kami, sila klik Batalkan."
Lebih lanjut, laman web Clover kini mengatakan bahawa anugerah syarikat yang diterima daripada HealthMetrix untuk "Kecemerlangan dalam Nilai Faedah Medicare" pada tahun 2015 tidak disahkan oleh Medicare.
Syarikat ini menjadi tuan rumah banyak acara pemasaran di seluruh New Jersey untuk mendapatkan pelanggan. Tanpa menghadiri acara pemasaran secara langsung, kami tidak tahu apa yang wakil syarikat memberitahu pelanggan berpotensi mengenai manfaatnya pada tahun 2017. Apa yang kita boleh periksa adalah bahan bercetak yang terdapat di laman web Clover yang menggambarkan manfaat pelan dan mengarahkan broker insurans kesihatan tentang cara memasarkan rancangan Clover.
Mungkin bukti yang paling menarik mengenai komitmen Clover terhadap pemasaran yang jujur adalah surat dari pegawai pematuhan utama syarikat kepada broker yang menjual insurans Clover Health. Ia mengatakan bahawa Clover telah melaksanakan prosedur baru untuk melindungi ahli dan mematuhi peraturan CMS. Ini termasuk program pembeli rahsia yang dijalankan oleh sebuah syarikat bebas untuk memastikan ejen mewakili Clover tepat dalam jualan kepada pengguna; pemantauan untuk trend pelanggan ejen yang disenrolling dalam insurans Clover mereka, yang dapat menunjukkan bahawa pelanggan tidak memahami apa yang mereka mendaftar untuk; dan penyiasatan aduan pengguna kepada CMS.
Satu kenyataan mengenai halaman "mencari pembekal" syarikat yang mungkin mengelirukan pengguna adalah, "Rancangan Clover adalah PPO, yang bermaksud anda dilindungi untuk melihat doktor Medicare masuk dan keluar dari rangkaian doktor kami untuk perkhidmatan yang diperlukan secara perubatan. Dan sama ada doktor berada di rangkaian kami atau tidak, anda akan membayar kos yang sama. "Melihat brosur-brosur yang menggambarkan manfaat setiap pelan, adalah benar bahawa anggota Clover membayar harga yang sama sama ada mereka melihat dalam rangkaian atau keluar -pembekal rangkaian. Tetapi, seperti yang kita katakan sebelum ini, pengguna mungkin dikelirukan oleh hakikat bahawa penyedia out-of-network tidak diwajibkan melayan mereka kecuali dalam keadaan kecemasan, dan mereka mungkin perlu mendapatkan penentuan pra-perkhidmatan dari Clover sebelum melihat penyedia out-of-network untuk memastikan Clover akan membayar untuknya. Maklumat ini muncul dalam cetakan halus di bahagian bawah halaman. Ia boleh lebih jelas dijelaskan lebih tinggi pada halaman.
Pengguna juga mungkin menghadapi masalah mencari halaman di laman web Clover yang menerangkan peraturan liputan luar ini. Mereka mungkin tidak menemuinya dalam pelayaran santai. Ia boleh diakses dari pautan berhampiran bahagian bawah halaman rencana pelan ahli, yang mengandungi senarai kira-kira 20 item. Halaman menerangkan:
"Penyedia di luar rangkaian tidak dikehendaki oleh undang-undang untuk menerima ahli Clover. Ia terpulang kepada penyedia out-of-rangkaian untuk memutuskan sama ada mereka akan melihat anggota Clover atau tidak. Kami gembira untuk menghubungi penyedia di luar rangkaian untuk memberitahu mereka tentang manfaat menerima ahli Clover, tetapi kami tidak dapat menjamin mereka akan menerima anda sebagai pesakit.
"Sekiranya anda melawat pembekal di luar rangkaian, Clover akan melindungi sebarang perkhidmatan atau prosedur selagi ia diperlukan secara perubatan dan dilindungi oleh Bahagian Medicare A atau B, atau sebagai manfaat tambahan yang ditawarkan oleh pelan kami. "Perlu secara perubatan" bermaksud perkhidmatan, bekalan, atau ubat diperlukan untuk pencegahan, diagnosis, atau rawatan keadaan perubatan anda, memenuhi semua standard amalan perubatan yang diterima. Anda boleh menghubungi kami sebelum mana-mana perkhidmatan atau prosedur untuk mengesahkannya akan dilindungi oleh pelan kami dengan menghubungi 1-844-811-8899 (TTY 711) 8am - 8pm EST, 7 hari / minggu.
"Jika anda bergerak maju dengan perkhidmatan atau prosedur yang tidak diperlukan secara medis dengan penyedia di luar rangkaian, anda akan bertanggungjawab untuk kos penuhnya."
Untuk memberikan perkhidmatan kepada pengguna dengan lebih baik, maklumat ini, yang lebih menyeluruh daripada penafian di seluruh laman web dan dalam dokumen perihalan pelan, boleh disertakan atau secara jelas dikaitkan dengan dari halaman web lain yang relevan dan dimasukkan ke dalam dokumen perihalan rencana. Pendedahan yang lebih baik akan membantu pengguna, melindungi reputasi Clover dan menjaga syarikat itu daripada masalah dengan CMS.
Garisan bawah
Kami mungkin tidak tahu pasti sama ada Clover telah berhenti terlibat dalam amalan pemasaran yang berpotensi mengelirukan sehingga awal tahun depan, apabila kami dapat mengetahui sama ada CMS menerima aduan mengenai syarikat itu selepas pelanggan mula menggunakan faedah mereka pada 2017. Berdasarkan apa yang dapat kita katakan dari melihat di bahan-bahan dalam talian semasa syarikat, Clover nampaknya telah membuat semua perubahan yang diminta oleh CMS tahun lepas. Tetapi masih terdapat ruang untuk peningkatan dalam memastikan pelanggan dan pelanggan berpotensi memahami sepenuhnya manfaat rangkaian mereka.
Untuk lebih lanjut, lihat Cara Pilih Pelan dan Perhatian Kelebihan Medicare Terbaik Perancangan Kelebihan Medicare .
